چالش هایی در درمان و کنترل یبوست مزمن

اختلالات معدی –روده ای شامل سندرم روده تحریک پذیر (IBS)، یبوست، سوء هاضمه و بیماری ریفلاکس معده، مری (GERD)، متداولترین حالاتی هستند که در مرد و زن وجود دارند. روی هم رفته علایم مشابهی میان این اختلالات (مثل التهاب پوست، ناراحتی شکمی و سوزش) وجود دارند برای مثال بیماران با سندرم روده تحریک پذیر 41% بیماری ریفلاکس معده مری د ارند. 20% دچار سوء هاضمه یبوست دارند.

یبوست مزمن در بین اکثر اختلالات معدی – روده ای دیده میشود. در پیگیریهای پزشکی 27% تاثیر آن در جمعیت آمریکای شمالی بو ده است. بیشترین میزان شیوع بین 19-20 % تخمین زده شده است. تدابیر مراقبتی اولیه بیماران یبوست مزمن شامل برطرف کردن عامل یبوست یا اختلال رفع براساس عادات و الگوی طبیعی دفع بیمار و علایم حساس معدی روده ای وابسته دیگر است.

Case study

فشار کار یک کارگر مرد 37 ساله باید سالانه ارزیابی شود در جریان معاینات فیزیکی روتین، مدفوع قابل لمس در ربع تحتانی چپ و نفخ ملایم شکمی آشکار است. یک معاینه انگشتی رکتال (DRE) و خون واضح در مدفوع هموروئید داخل را آشکار می کند. در آزمایش مدفوع، خون مخفی وجود نداشته است، از بیمار در مورد داشتن مشکلات دفعی سوال میشود بمیار به سرعت عکس العمل نشان داده و می گوید نه همه چیز خوب است و موضوع را عوض می کند هر چند بعداً در معاینات او احساس ورم را اغلب ذکر می کند، بیشتر بیماران برای صحبت در مورد مشکل معدی – روده ای حساس هستند بویژه نتایج مربوط به عادات روده ای، بیماران ممکن است در مورد مشکل با توصیف علایم وابسته (ورم, باد) صحبت کنند که این علائم بویژه مربوط به حرکات دوره ای روده هستند.

بعضی بیماران ممکن است این موضوع را انکار کنند زیر از علام کانسر کولون ترسیده و از مایعات اضافی که ممکن است نیاز به اقدامات لازم کولونوسکوپی باشد تنفر دارند. هدف از سوال مربوط به عادات روده ای و علایم وابسته کمک به برقراری رابطه و گفتگو است. طوری که بیمار تعاریف یبوست را متوجه میشود.

تعریف و تشخیص

در بررسی پاسخهای بیماران مشخص شد که بیماران یک یا دو بار کارکرد روده ای در هفته در حداقل به مدت یکسال داشته اند. مدفوع این بیماران سفت و توده ای بوده و با تخلیه ناقص همراه است. بیمار اغلب احساس ورم می کند و این علائم در زمان حرکات روده بدتر و طولانی تر میشود. پزشک گمان می کند که بیمار یبوست مزمن دارد اما نیاز به اطلاعات بیشتر برای تایید این نظرها دادن عادات روده ای بیمار طی یک دوره مشخص مورد بررسی قرار می گیرد. به بیمار توجه میشود پس ا ز 2 هفته مجدداً مراجعه نموده و عادات دفعی روزانه خود را ثبت نماید.

عموماً تعریف قابل قبول برای یبوست وجود دارد که بیشتر در برگیرنده کاهش دفعات مدفوع می باشد و اغلب توسط پزشکان برای تعریف یبوست استفاده میشود. بیماران فشار، ورم و گاز روده ای, مدفوع سفت و کلفت، احساس تخلیه ناقص و ناراحتی شکمی را گزارش می کنند این علائم اغلب عمومی اند. مهمترین علت قطعی یبوست ناشناخته است و بطور نمونه در سه رده طبقه بندی میشود.

1- مانع خروجی (ناهماهنگی عضلات کف لگن)

2- عبور طبیعی یبوست (بیماران در این گروه اغلب مناسب برای IBS یا یبوست

3- عبور آهسته در کولون

بیشتر از یک مکانیسم ممکن است در مشاهده یبوست در هر بیمار بطور انفرادی دخالت داشته باشد و دارای علل ثانویه باشد که شامل فاکتورهای شیوه زندگی (عادات غذای نامنظم)، بیماری ها (اسکلروز عضلات، بیمار عروق )

فاکتورهای متابولیک (دیابت، هایپوتیروئیدسیم) و دارو درمانی (لوپیوئیدها، ضدافسردگی های سه حلقه ای) باشد. الگوریتم تشخیص یبوست مزمن شامل علل ثانویه متداول یبوست و ارزیابی حضور ped flugs دال بر بیماری ارگانیک مثل تب، خونریزی رکتال، کانسرکولون، تاریخچه خانوادگی کانسر گوارش یا بیماری التهابی روده است. وجود موارد فوق نیاز به آزمایشات تخصصی و یا ارجاع به متخصص را ضروری می کند.

اگر به تاریخچه پزشکی معاینات شکم و DRE ملاک اصلی ارزیابی برای یبوست مزمن هستند معاینات شکم ممکن است تندرنس منتشر را آشکار کند در نیمه تحتانی. گاهی با لمس دیواره شکم احساس میشود در طول معاینات رکتال، یافته های ویژه انقباض رکتال، شرح بی کفایتی مربوط به پرینه) همراه علائم فشار زیاد و دستکار با دست نیز ممکن است سبب القاء اختلال در دفع گردد. هموروئید درونی در این بیماران معمول می باشد که احتمالاً بعلت فشار زیاد مرتبط با حرکات دوری روده میباشد این حالات در افزایش فیشرهای رکتال و آنال و یا زخم رکتال موثر است. ممکن است بیمار از ناراحتی و اختلال در دفع شکایت داشته باشد مراجعه بیمار به مدت 3 هفته برای پیگیری لازم است. ضمناً نتایج آزمایشات استاندارد (شمارش خون کامل، سرم، سطح هورمون تحریک کننده تیروئید سرعت رسوب ارتیرودیسک) در محدوده های طبیعی هستند بنابراین حضور یک سیستم متابولیک یا بی نظمی آندوکرین بعید است. بعلاوه بیمار داروهای  موثر در علائم روده ای را مصرف نمی کند. مشاهدات روده ای وی کمبود حرکات دوری روده (2 بار در هفته سه هفته پیش) را تایید می کند. قوام مدفوع سفت و فشار و احساس تخلیه ناقص وجود دارد. در تاریخچه خانوادگی مادرش سابقه کولون وجود دارد که یک پتانسیل ped flugs است.

اگر بیمار هیچکدام از علائم و نشانه های IBS (خونریزی رکتال، اسهال، تب را نداشته باشد و سرعت رسوب اریتردسیت ها در محدوده های نرمال باشد و نتایج D&E نیز نرمال باشد نیاز به انجام آزمایشات اضافی و یا مراجعه به متخصص لازم نمی باشد. تشخیص عمده یبوست مزمن ناشناخته است.

در اکثر نمونه های مشکوک به یبوست مزمن علائم بیمار، تاریخچه پزشکی، معاینات رکتال بررسی میشود. در این خصوص بعضی پزشکان ممکن است آزمایشات ویژه ای  را خواستار شده و اجرا نمایند.

آزمون تشخیصی اختصاص به بیمارانی دارد که علائم هشدار دهنده ای مثل پاسخ ندادن به درمان تجربی و یا اختصاصی خاص را از خود نشان می دهند. برای اینکه توان بالقوه یک آزمون تشخیصی تائید شود و یا تشخیص یا درمان متسقیم را از یکدیگر متمایزز گیرند، که براساس آن چه آزمایشی ارائه و تجویز شود باید تعیین گردد.

درمان

هنگامی که از بیمار درباره کوشش های اولیه برای کم کردن نشانه های بیماریش سوال شد، او پاسخ داد که سعی در افزایش جذب نیبر داشت ولی علایم وی بهبود نیافته اثر بیمار همچنین از شیر منیزیم نیز استفاده کرده که باعث ایجاد کرامپ های شکمی در وی شده است.

او به بیمار تجویز کرد که درمان با فیبر مجدداً با مراحل افزایش آغاز نماید (دریافت سطح پیشنهادی فیبر روزانه در مدت تقریبی سه هفته) و همچنین بیمار را تشویق کرد تا جذب هایش را (به روزانه هشت لیوان) افزایش دهد.

هدف از درمان بیماران دارای یبوست نه تنها برای تسکین فوری یبوست که برای جلوگیری از تکرار مجدد آن است تا با این کمک بتوان بیماران را با عادتها و رفتارهای دفع ادرار سالمتری سازگار کرد. تجویزهای سنتی افزایش جذب مایعات ورزش و فیبر را شامل میشود که اغلب با ملین های محرک و اسمزی همراه هستند (تمامی این موارد فقط برای مدت کوتاهی استفاده میشوند)

رژیم های کم با قیمانده, کمتر و شیوه زندگی کم تحرک عوامل بالقوه یبوست هستند بنابراین ترکیب سه گانه مایعات، ورزش و فیبر تجویزی خوب جهت بهبود شیوه زندگی سالم است.

تجربه نشان می دهد که افرادیکه در فعالیت های تفریحی و فیزیکی شرکت می کنند از سلامتی و تندرستی مطلوبی برخوردارند که حداقل توسط یکی از مطالعات مربوط به یبوست حمایت میشود.

هر چند که شواهد متقاعد کننده ای مبنی بر اینکه این مقیاس ها بطور موثری عادتهای ادراری را تغییر می دهند، بخصوص در مورد افرادی که دارای استرس حاد هستند، ارائه و نشان داده نشده است. در مطالعه 17 فرد بزرگسال مبتلا به یبوست با افزایش آب معدنی مصرفی (2 لیتر در روز) که همراه با جذب 25 گرم فیبرهای رژیمی بود، میزان حرکات روده ای بیشتری نسبت به مقیاس های پیشنهادی و همچنین از فیبر اضافی به تنهای استفاده کرده اند مشاهده شد. اگر چه اطلاعات اولیه بر اساس پرسش از بیمار است تا مقیاس های مطالعات مذکور و بطور کلی تعداد مطالعاتی که حاکی از این شواهد برای حمایت از مفهوم عادتهای دفع در بیماران مبتلا به یبوست که بطور قابل ملاحظه ای افزایش مصرف مایعات را داشته اند، بجز در مورد بیمارانی که آب بدنشان را از دست داده اند، بسیار اندک است. سرانجام این پرسش که تا چه درجه اطلاعات مبنی بر شواهد می توانند در تمرین کلینیکی بکاربرده شوند مطرح شد و اینکه این امر تا حد بسیار زیادی وابسته به تجربه و قضاوت کلینیکی است.

افزایش جذب روزانه می تواند از طریق رژیم غذایی (میوه ها، سبزیجات و نان) و یا استفاده از مکمل ها (متیل سلولز) صورت پذیرد. فیب که حجم دفع را افزایش و زمان انتقال آن را کاهش می دهد معمولاً اولین درمان پیشنهادی برای یبوست است هر چند که حداقل یک متمایل در این مورد نشان داده شده است که بیماران با یبوست مزمن میزان دفع پائین تر و زبان انتقال دفع آهسته تری را نسبت به بیماران غیرمبتلا به یبوست، بدون توجه به میزان مکمل های فیبری دارا می باشند. بعلاوه افزایش در تعداد دفعات با فیبر بسیار کم است (1 تا 4 را تکرر ادرار در هفته) زیرا فیبر اضافی در ابتدا علائم را تشدید می کند (دفع و ورم معده) و فیبرهای قابل هضم سبب نفخ معده میشوند بنابراین جذب فیبر باید بتدریج افزایش یابد.

این اثرات عکس همگام با نیاز برای خوردن مقادیر بیشتر منجر به قبول کمتر استفاده از فیبر در میان بیماران میشود گرچه به مرور زمان شدت علائم در بیشتر بیماران کاهش می یابد. پرستاران می توانند نیاز به جذب مایعات و اهمیت ورود تدریجی مکمل های فیبر را برای پیشگیری از تاثیرات نامطلوب معکوس تفاوتی همراه است. ملین های نمکدار باعث اختلال الکترولیتی می شوند و باید با احتیاط در بیماران دارای کم کاری و یا نارسایی قلب استفاده شوند.

قندهای غیرقابل جذب سبب گرفتگی عضلات شکم، نفخ معده و اسهال میشوند. از پلی استیلن گلیکول (PEG) بدلیل طعم تلخ آن و تمایل برای ایجاد اسهال بطور محدود استفاده میشود.

از آنجائیکه PEG از نظر متابولیسم راکد است (در برابر کلون باکترها مقاوم است) و کمتر از لاکتوزد که توسط کلونیباکتری ها تخمیر میشود) سبب نفخ و ورم معده میشود.

ملین های محرک (دی فنیل متان و مشتقات آنتراکوئی نون) انقباضات منظم ماهیچه روده را تحریک کرده و بنابراین حرکات روده ای را افزایش می دهند. معمولاً این عوامل بعد از چند ساعت استفاده موثر واقع میشوند، اما می توانند سبب نفخ های شدید شکمی شوند که با هیپوناترمی، هیپوکالمیا و دهیدراتاسیون همراه است. یافته های یک مجله علمی که اخیراً توسط کالج آمریکائی که روی بیماری های معده و روده و عمل و کار یبوست مزمن مطالعه کرده است. به چاپ رسیده با این مشاهدات سازگار است.

عمل و کار روش های پزشکی مبنی بر شواهد و تجویزهایی را که بر عوامل درمانی براساس شواهد کلینیکی استوار است برای دفاع از کاربرد آن بکار می گیرند. درجه A تجویز که دارای بالاترین امکانی است با شواهد کلینیکی در سطح بالا همراه است که بطور راندوم انجام میشود با احتمال کمتر از 5%)، درجه های C,B با شواهد کلینیکی متوسط تا ضعیف همراه هستند (گزارشات اولیه تجربه کلینیکی پزشک خصوصی) جنبه منفی این روش پزشکی مبنی بر شواهد این است که طبق پارامترهای عمل و کار AcG، لاکتوز و PEG تنها عوامل سنتی جهت دریافت تجویز درجه A بدلیل کارایی در دفع و سازگاری دفع با وضعیت بیمار هستند. اگر چه یافته هایی مبنی بر اثرات معکوس این عوامل بطور صحیحی گزارش نشده است و تمام فرمول های پلی استلین گلیکول PEG (محلول الکترولیت PEG و وزن مولکولی بالای PEG) را نه تنها سازمان غذا و دارو (IDA) – فرمول (3350- PEG) تائید کرده اند بلکه شامل این تجزیه و تحلیل نیز میشوند. استفاده از لاکتولوز با دردهای شکمی همراه است و دوز بالای PEG به اسهال، حالت تهوع، نفخ معده و گرفتگی عضلات منجر میشود.

مایعات، ورزش، فیبر و ملین های محرک و اسمزی اغلب تجویزهای درمانی اولیه را تشکیل می دهند و در کل تشکیلی برای حالت های ملایمتری از یبوست فراهم می آورد. هر چند این عوامل در موارد متوسط به شدید همراه با تعدادی اثرات معکوس است. تحقیقات نشان داده که بسیاری از بیماران با یبوست مزمن علائم تسکین مطلوبی را از این درمان ها بدست نیاورده اند. بنابراین منطقی به نظر می رسد که بیماران را برای رسیدن به یبوست ملایم تا سبک ترغیب کنیم تا این مقادیر را طبق نظر پزشک دریافت کنند. در غیر اینصورت منجر به تشدید علائم بیماری میشوند.

انتخابهای دیگر

بعد از چهارهفته بیمار نشان داد که افزایش فیبر هم کمکی به یبوست او نکرده و منجر به بیشتر شدن نفخ و ورم معده او گردیده است. او نگران این بود که علائم بیماریش بهبود نیافته و درخواست کرد تا دیگر پزشکان به وضعیت او رسیدگی کنند در حالیکه متخصص بالینی درمان های دیگری را به بیمار پیشنهاد داد.

پیشرفت هایی در درک عملکردهای عصبی معدی – روده ای، اهمیت نقش سروتوفین نوروترانسمیتر (فرستند نورون) را آشکار ساخته است. (5 – هیدروکسی تریپامین {5-HI}) بیشتر (95%) در مسیر معدی – روده ای یافت میشود.

سروتوفین به سیگنال گذاری در سیستم روده ای کمک می کند و عامل مهمی در روابط داخلی سیستم عضلات روده ای می باشد که در روابط بین سیستم روده ای و سیستم عصبی مرکزی نقش حیاتی دارد. در واقع سروتوفین با توجه به حرکات دودی شکل آزاد میشود و حفظ می گردد بر سروتوفین معدی اثر می گذارد و نحوه تغییرات مسیر GI را تعدیل می کند.

بیش از 14 نوع گیرنده های فرعی سروتوئین شناسایی شده است که برخی از آنها در عملکرد مسیر GI موثر می باشند. مثل اتصال سروتونین به گیرنده 5-HT1P که برای به حرکت درآوردن ارتجاعی حرکات روده ای نقش حیاتی دارد. همچنین سروتوئین به گیرنده ها 5-HT1P واقع در نورونی های داخلی می چسبد، آزادسازی فرستنده های ثانویه را تقویت می کند (استیل کولین وژن کلسی تونین مربوط به پیتیدها) و در نتیجه تحریک نورونهای محرک را افزایش می دهد. اتصال سروتونین به گیرندههای 5-HT1P در نورونهای آوران عرضی اولیه که سیگنال رسانی به سیستم عصبی مرکزی را در بر می گیرد بر نحوه درک غریزی اثر می گذارد. گیرنده های سروتونین یعنی آگونسیت و آنتاگونیست با توجه به این تاثیرات ارائه شده اند. مثلاً عواملی که باعث کاهش (جذب آنتاگونیست های گیرنده) یا افزایش (آنتاگونیست گیرنده 5-HT1P) حرکات خودبخودی می شوند برای کاهش عوارض چند جانبه TBS (هنگام اسهال) و TBS (بهنگام یبوست) موثر می باشد و به همین نحو در درمان زنان مبتلا به این گونه بیماری ها نقش دارد. حرکات خودبخودی معده نیز در درمان مردان و زنان جوان (کمتر از 65 سال) که به بیماری مزمن یبوست اندوپاتیک مبتلا شده اند مفید می باشد (در دوزهای تجویزی 6mg بصورت 2 بار در روز قبل از غذا با توجه به مطالعات به حرکات دودی شکل بطور چشمگیری باعث افزایش تعداد تخلیه دفع میشود (تعداد دفعات حرکات متوالی روده در هر هفته جزء علائم اولیه یبوست محسوب شده است) بهبود علائم فرد هنگام حرکات معدی – روده ای، بلع معدی و تثبیت فشار و حرکات با توجه به داروهای جایگزین شده است. در بررسی نظام مندانه ارائه شده از طریق گروه ویژه AcG حرکات دودی شکل به حد مورد مورد نظر می رسد بطور کلی حرکات دودی شکل را می توان به خوبی کنترل کرد. در آزمایشهای بیماران مبتلا به یبوست مزمن غیر از اسهال (که از طریق 6/6 % بیماران دارای حرکات دودی شکل در مقیاس با 3% بیماران که از داروهای پلاسبو استفاده کرده اند) هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای در گزارشات مربوط به تاثیرات بین دو گروه وجود ندارد. اغلب عوارض اسهال جزئی هستند مدت کوتاهی قبل از درمان اولیه بوقوع می پیوندد و پس از تنظیم دوز دارو از بین می روند بروز تاثیرات منفی در 1% یا مقدار بیشتری از این بیماران دارای حرکات دودی شکل (بیش از حد یا کمتر از حد نرمال) بوقوع می پیوندد و اغلب نسبت به مصرف داروهای جایگزین شیوع بیشتری دارند و عبارتند از: حالت تهوع، گیجی و سردرد.

در آزمایشهای بالینی مربوط به حرکات دودی شکل هیچ عارضه التهاب کولون راسیکمی وجود ندارد در حالیکه تعدادی از شواهد مربوط به التهاب کولون واسیکمی پس از جراحی وجود داشته است، اما به همراه پیامدهای طولانی مدت نبوده است.

نسبت آنها با توجه به جمعیت کلی و مورد نظر هماهنگ بوده است ودر مقایسه با بیماران IBS کمتر بوده است. اگر چه هیچ مکانیسم قلبی عروقی در ایسکمی مزمن مربوط به حرکات دودی شکل معدی – روده ای وجود نداشته است اما جهت اطمینان از نظر بیماریهای التهاب کولون و ایسکمی مورد بررسی قرار می گیرد.

(Amitiza) Lubiprostone نوعی محرک کانال کلرید است که با توجه به افزایش سروتئین مایع معدی – روده ای عمل می کند و جدیدترین عامل دریافت کننده PDA جهت درمان بیماران بزرگسال مبتلا به یبوست ایدیوپارتیک می باشد این موارد با توجه به نتایج نیمه مشخص به کنترل داروی جایگزین به مرحله سوم آزمایش و همچنین سه تحقیق مربوط به ایمنی بالینی ارائه شده است.

متخصصان با توجه به حرکات معدی – روده ای موارد ویژه ای را تجویز می کنند 4 هفته پس از شروع درمان بیماران تجربیات خود را بصورت حرکات مناسب معدی در هر هفته گزارش خواهند کرد. روده ها نرم تر میشود به همراه فشار نمی باشد و نحوه حرکات بهبود یافته است. روده کوچک با توجه به معاینه دستی در ناحیه شکم بررسی میشود به بیمار آموزش داده میشود تا این امر برنامه را به مدت 4 هفته ادامه دهد و مایعات روزانه و دریافت مواد غذایی و ورزش را افزایش دهد. همچنین ممکن است این ارزیابی ها به کاهش وقوع شدت بروز علائم بعدی یبوست کمک نماید.

یبوست حاد و بلند مدت (در نتیجه درمان نامناسب یا ناکافی) را می توان بصورت اختلال سطحی در نظر گرفت اینکه آیا ارزیابی های تجربی و درمان مانع از درمان مناسب عوارض بیماران (یا وجود علائم قرمز رنگ در بیماریهای ارگاتیک) می گردد یا نه، از طریق مراجع به متخصص داخلی یا سایر افراد ارائه کننده خدمات درمانی) مشخص می گردد.

بررسی مستقیم واکنشهای معدی در بیماران با استفاده از پرسش نامه ها و آمار به منظور کمک به جامعه ضروری است. هر چه بیمار به طور بهتری شرایط بیماری و اصول آنرا درک کند احتمال کمتری وجود دارد که احساس ناتوانی به او دست دهد. این امر در صورتی بوقوع می پیوندد که درمان بیشتر از طریق مشاوره با پزشک صورت گیرد.

تا امروز هیچگونه دستورالعمل رسمی در جهت تنظیم بیماری ها وجود نداشته است که با توجه به آن گزینه های درمانی برای بیماران مبتلا به یبوست را بتوان اجرا کرد. اینگونه تصمیم گیری بطور زیادی براساس نظر بیمار، شدت علائم فرد مبتلا در زندگی روزمره، درمان بالینی و ورزش می باشد.

علیرغم مطالعات مربوط به شواهد پزشکی شکافهای زیادی بوجود آمده است. مطالعات مربوط به مراکز متفاوت بر علائم چندگانه یبوست متمرکز میباشد. تاثیرات درمانی را برروی بیماران مورد بررسی قرار می دهد که به عوارض بلند مدت مبتلا شده اند و تلاشهای تحقیقاتی آتی را به خوبی تنظیم می کند، NPS جزء موفقیتهای مطلوب برای دستیابی به انواع مطالعات میباشد.

آزمون تشخیصی اختصاص به بیمارانی دارد که علائم هشدار دهنده ای مانند پاسخ ندادن به درمان تجربی و یا اختصاصی خاص را از خود نشان می دهند. برای اینکه توان بلقوه یک آزمون تشخیصی تایید شود و یا تشخیص با درمان مستقیم را از یکدیگر متمایز نماید عاملی تصمیم گیرنده که براساس آن چه آزمایشی ارائه و تجویز شود باید تعیین گردد.

درمان:

هنگامی که از بیمار درباره کوشش های اولیه برای کم کردن نشانه های بیماریش سئوال شده او پاسخ داد که سعی در افزایش جذب فیبر داشت ولی علایم وی بهبود نیافتاند بیمار همچنین از منیزیم نیز استفاده کرده که باعث کرامپهای شکمی شده است که تلاشهای اولیه بیمار در جذب مقادیر فیبر، کمتر از مقدار پیشنهادی روزانه (25 تا 30 گرم در روز) بوده است. او به بیمار تجویز کرد که درمان با فیبر مجدداً با مراحل افزایش آغاز نماید. (دریافت سطح پیشنهادی فیبر روزانه در مدت تقریبی سه هفته) و همچنین بیمار را تشویق کرد تا جذب مایعات را به روزانه هشت لیوان افزایش دهد. هدف از اداره بیماران دارای یبوست نه تنها برای تسکین فوری یبوست که برای جلوگیری از تکرار مجدد آن است تا با این کمک بیماران با عادتها و رفتارهای دفع ادرار سالمتری سازگار شدند. تجویزهای سنتی افزایش جذب مایعات، ورزش و فیبر را شامل میشود که اغلب با اولین های محرک و اسموزی همراه هستند. تمامی این موارد فقط برای مدت کوتاهی استفاده می شدند.

رژیم های کم باقیمانده کمتر و شیوه زندگی متحرک عوامل بالقوه یبوست هستند. بنابراین ترکیب سه گنه مایعات، ورزش و فیبر تجویزی خوب جهت بهبود شیوه زندگی سالم است. تجربه نشان می دهد که افرادی که در فعالیت های تفریحی و فیزیکی شرکت می کنند از سلامتی و تندرستی مطلوبی برخوردارند که حداقل توسط یکی از مطالعات مربوط به یبوست حمایت میشود.

16- هر چند که شو اهد متقاعد کننده ای مبنی بر اینکه این مقیاس ها بطور موثری عادتهای ادراری را تغییر می دهند، به خصوص در مورد افرادی که دارای استرس حاد هستند، ارائه و نشان داده نشده است. در مطالعه 17 فرد بزرگسال مبتلا به یبوست با افزایش مصرف آب معدنی (2 لیتر در روز) که همراه با جذب 25 گرم فیبرهای رژیمی بود، میزان حرکات روده ای بیشتری نسبت با مقیاس های پیشین و همچنین از فیبر اضافی به تنهایی استفاده می کرده اند مشاهده شد.

17- اگر چه اطلاعات اولیه براساس پرسش از بیمار است تا مقیاس های مطالعات مذکور و بطور کلی تعداد مطالعاتی که حاکی از این شواهد برای حمایت از مفهوم عادهای وضع در بیماران مبتلا به یبوست که بطور قابل ملاحظه افزایش مصرف مایعات را داشته اند، به جز در مورد بیمارانی که آب بدنشان را از دست داده اند، بسیار اندک است.

18- سرانجام این پرسش که تا چه درجه اطلاعات مبنی بر شواهد می توانند در تمرین کلینیکی بکار برده شوند مطرح شد و اینکه این امر تا حد بسیار زیادی وابسته به تجربه و قضاوت کلینیکی است.

افزایش جذب روزانه می تواند از طریق رژیم غذایی و میوه ها، سبزیجات، نان و یا استفاده از مکملها متیل سلولز، صورت پذیرد. فیبر که حجم دفع را افزایش و زمان انتقال آن را کاهش می دهد معمولاً اولین درمان پیشنهادی برای یبوست است. هر چند که حداقل یک تمایل در این مورد نشان داده است که بیماران با یبوست مزمن میزان دفع پائین تر و زمان انتقال دفع آهسته تری را نسبت به بیماران غیر مبتلا به یبوست، بدون توجه به میزان مکمل های فیبری دارا می باشند.

19- بعلاوه افزایش در تعداد دفعات دفع با فیبر بسیار کم است. ( 1 تا 4/1 تکرر ادرار در هفته).

20- زیرا فیبر اضافی در ابتدا علائم را تشدید می کند (دفع و ورم معده) و فیبرهای قابل هضم سبب نفخ معده میشوند بنابراین جذب فیبر باید بتدریج افزایش یابد.

12- این اثرات عکس همگام با نیاز برای خوردن مقادیر بیشتر و منجر به قبلو کمتر استفاده از فیبر در میان بیماران میشود. 11 و 10 – گر چه که با مرور زمان شدت علائم در بیشتر بیماران کاهش می یابد. پرستاران (NPS) می توانند نیاز به جذب مایعات و اهمیت ورود تدریجی مکمل های فیبر را برای پیشگیری از تاثیرات نامطلوب معکوس دهند. مواد اسوتیک (ملین های نمکی ، نمک های سدیم و منیزیم) قندهای غیرقابل جذب و یا جذب کم پلی استیلن گلیکول (PEG) و عوامل اسمزی غیرقابل متابولیسم و غیرقابل جذب، آب محفوظ در مدفوع سبب تحریک ترشح آب بوده با بوجود آوردن یک محرک اسمزی میشوند و اغلب هم بعد از درمان موثر توسط فیبر و یا به جای آن مورد استفاده قرار می گیرند. گرچه که استفاده از آن با تاثیرات معکوس متفاوتی همراه است. ملین های نمکدار باعث اختلال الکترولیتی میشوند و باید با احتیاط در بیماران دارای کم کاری کلیه و یا نارسایی قلبی استفاده شوند.

11- قندهای غیرقابل جذب سبب گرفتگی عضلات شکم، نفخ معده و اسهال میشوند.

21- از پلی اتیلن گلیکول (PEG) بدلیل طعم تلخ آن و تمایل برای ایجاد اسهال بطور محدود استفاده میشود.

22- از آنجایی که PEG از نظر متابولیسم راکد است در برابر کلونی باکتری ها مقاوم است و کمتر از لاکتولوز که توسط کلونی باکتری ها تخمیر میشوند سبب نفخ ورم معده میشود.

23 و 15- ملین ها محرک و می فنیل متان و مشقات آنتراکوئی نون انقباضات منظم ماهیچه روده را تحریک کرده و بنابراین حرکت روده ای را افزایش مید هند معمولاً این عوامل بعد از چند ساعت استفاده موثر واقع می شدند، اما می توانند سبب نفخ های شکمی شدید شوند. 21 که با هیپوناتومی، هیپوکالیا و هیدراتاسیون همراه است یافته های یک مجله علمی که اخیراً توسط کالج آمریکایی مطالعه بیماری های معده و روده و عمل و کار یبوست مزمن به چاپ رسیده با این مشاهدات سازگار است. عمل و کار روشهای پزشکی مبنی بر شواهد و تجویزهایی را که بر عوامل درمانی براساس شواهد کلینیکی استوار است برای دفاع از کاربرد آن به کار می گیرند. درجه A تجویز که دارای بالاترین امکان است با شواهد کلینکی در سطح بالا همراه است که به طور راندوم انجام می شوند با احتمال کمتر از 5%، درجه های C,B با شواهد کلینکی متوسط تا ضعیف همراه است گزارشات اولیه تجربیه کلینیکی پزشک خصوصی. جنبه منفی این روش پزشکی مبنی بر شواهد این است که طبق پارامترهای عمل و کار ACG، لاکتوز و PEG تنها عوامل نسبی جهت دریافت تجویز درجه A به دلیل کارایی در کار دفع و سازگاری دفع با وضعیت بیمار هستند. اگر چه یافته هایی مبنی بر اثرات معکوس این عوامل بطور صحیحی گزارش نشده است و تمام فرمول های پلی اتیلن گلیکول PEG در محلول الکترولیت PEG و وزن مولکولی بالای PEG را نه شما سازمان غذا و دارو FDA فرمول 3350- PEG تائید کرده اند بلکه شامل این تجزیه و تحلیل نیز میشوند. استفاده از لاکتوز با دردهای شکمی همراه است و در بالای PEG به اسهال، حالت تهوع، نفخ معده و گرفتگی عضلات منجر میشود.

24- مایعات، ورزش، فیبر و ملین های محرک و اسمزی اغلب تجویزهای درمانی اولیه را تشکیل می دهند و درکل تسکینی برای حالت های ملایمتری از یبوست فراهم می آورد. هر چند این عوامل در موارد متوسط به شدید همراه با تعدادی اثرات معکوس است. تحقیقات نشان داده که بسیاری از بیماران با یبوست مزمن علائم تسکین مطلوبی را از این درمان ها به دست نیاورده اند. بنابراین منطقی بنظر میرسد که بیماران را برای رسیدن به یبوست ملایم تا سبک ترغیب کنیم تا این مقادیر را طبق نظر تجربه پزشک دریافت کنند، در غیراینصورت منجر به تشدید علائم بیماری میشود.

انتخاب دیگر:

بعد از چهارهفته بیمار نشان داد که افزایش فیبر هم کمکی به یبوست او نکرده و منجر به بیشتر شدن نفخ و ورم معده او گردیده است. او نگران این بود که علائم بیماریش بهبود نیافته و درخواست کرد تا دیگر پزشکان به وضعیت او رسیدگی کنند. در حالیکه متخصص بالینی درمان های دیگر را به بیمار پیشنهاد داد.

یبوست مزمن

پیشرفتهایی در درک عملکردهای عصبی معدی – روده ای اهمیت نقش سروتنین نوروترانسمیتر (فرستنده نورون) را آشکار ساخته است (5 هیدروکسی تریمپتامین) که بیشتر 95% در مسیر معدی – روده ای یافت میشود سرتونین به سیگنال گذاری در سیستم روده ای کمک می کند و عامل مهمی در روابط داخلی سیستم عضلات روده ای میباشد که در روابط بین سیستم روده ای و سیستم عصبی مرکزی نقش حیاتی دارد. در واقع سرتونین با توجه به حرکات دودی شکل آژاد میشود و حفظ می گردد بر سرتونین معدی اثر می گذارد و نحوه تغییرات مسیر GI را تعدیل می کند.

بیش از 14 نوع فرعی گیرنده های سرتونین شناسایی شده است که برخی از آنها در عملکرد مسیر GI موثر می باشند مثل اتصال سرتونین به گیرنده HF1P که برای به حرکت آوردن ارتجاعی حرکات روده ای نقش حیاتی دارد همچنین سرتونین به گیرنده های 5-HT4 واقه در نورون های داخلی می چسبد، آزادسازی فرستنده های ثانویه را تقویت می کند (استیل کولین وژن کلسی تونین مربوط به پپتیدها) و در نتیجه تحریک نورونهای محرک را افزایش میدهد . اتصال سرتونین به گیرنده های 5HT3 در نورنهای آوران عرضی اولیه که سیگنال رسانی به سیستم عصبی را در بر می گیرد بر نحوه درک غریزی اثر می گذارد.

گیرنده های سرتونین یعنی آگونیست و آنتاگونیست با توجه به این تاثیرات ارائه شده اند.

مثلاً عواملی که باعث کاهش (جذب آنتاگونیست های گیرنده) یا افزایش (آنتاگونیست گیرنده 5-HT3) حرکات خوبخودی میشوند برای کاهش عوارض چند جانبه IBS (هنگام اسهال) و IBS (هنگام یبوست) موثر میباشد و به همین نحوه در دمان زنان مبتلا به این گونه بیماریها نقش دارد.

حرکات خودبخودی معده نیز در درمان مردان و زنان جوان تر از 65 سال که به بیماری مزمن یبوست اندوپاتیک مبتلا شده اند مفید میباشد (در روزهای تجویزی 6mg به صورت 2 بار در روز قبل از میل کردن غذا) با توجه به مطالعات، حرکات دودی شکل به طور چشمگیری باعث افزایش مقدار تخلیه مدفوع می گردد. تعداد دفعات حرکات متوالی روده در هر هفته جزء علائم اولیه محسوب شده است بهبود علائم فرد هنگام حرکات معدی – روده ای ، بلع معدی و تثبیت فشار و حرکات با توجه به دوره های جایگزین شده است. در بررسی نظام مندانه ارائه شده از طریق گروه ویژه ACG حرکات دودی شکل به حد مورد نظر می رسد به طور کلی حرکات دودی شکل را می توان به خوبی کنترل کرد. در آزمایشهای مربوط به بیماران مبتلا به یبوست مزمن غیر از اسهال که از طریق 6/6% بیماران دارای حرکات ددی شکل در مقایسه با 3% داروهای  جایگزین به دست آمده است.

هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای در گزارشهای مربوط به تاثیرات بین دو گروه وجود ندارد. اغلب عوارض اسهال جزئی هستند. مدت کوتاهی قبل از درمان اولیه به وقوع می پیوندد و پس از تنظیم دوز دارو از بین می روند بروز تاثیرات منفی در 1% یا مقدار بیشتری از بیماران دارای حرکات دودی شکل (بیش از حد یا کمتر از حد نرمال) به وقوع می پیوندد و اغلب نسبت به مصرف داروهای جایگزین شیوع بیشتری دارند و عبارتند از: حالت تهوع، گیجی و سردرد

در آزمایشهای بالینی مربوط به حرکات دودی شکل هیچ عارضه التهاب کولون و ایسکمی وجود ندارد در حالی که مقداری از شواهد مربوط به التهاب کولون و ایسکمی پس از جراحی وجود داشته است اما به همراه پیامدهای طولانی مدت نبوده است، نسبت آنها با توجه به جمعیت کلی و مورد نظر هماهنگ بوده است ودر مقایسه با بیماران IBS کمتر بوده است.

اگر چه هیچ مکانیسم قلبی عروقی در ایسکمی مزمن مربوط حرکات دودی شکل معدی – روده ای وجود نداشته است اما جهت اطمینان از نظر بیماریهای التهابی کولون و ایسکمی مورد بررسی قرار می گیرد. لوبی پرستون در واقع نوعی محرک کانال کلرید است که با توجه به افزایش سرتونین مایع معدی – روده ای عمل می کند و جدیدترین عامل دریافت کننده FDA جهت درمان بیماران بزرگسال مبتلا به یبوست ایدیوپاتیک میباشد. این موارد با توجه به نتایج نیمه مشخص، کنترل داروی جایگزین، مرحله سوم آزمایش و همچنین سه تحقیق مربوط به ایمنی بالینی ارائه شده است.

پس از جراحی / درمان:

متخصصان با توجه به حرکات معدی – روده ای موارد ویژه ای را تجویز می کنند.

4 هفته پس از شروع درمان بیماران تجربیات خود را به صورت حرکات مناسب معدی در هر هفته گزارش خواهند کرد. روده ها نرم تر میشود به همراه فشار نمی باشد و نحوه حرکات بهبود یافته است. ورده کوچک با توجه به معاینه دستی در ناحیه شکم بررسی می گردد.

به بیمار آموزش داده میشود تا این دستورالعمل را به مدت 4 هفته ادامه دهد و مایعات روزانه و دریافت مواد غذایی و ورزش را افزایش دهد. همچنین ممکن است این ارزیابی ها به کاهش وقوع شدت بروز علائم بعدی یبوست کمک نماید.

یبوست حاد و بلند مدت در نتیجه درمان نامناسب یاناکافی را می توان به صورت اختلال سطحی در نظر گرفت. این که آیا ارزیابی های تجربی و درمان مانع از درمان مناسب عوارض بیماران یا وجود علائم قرمز رنگ در بیماریهای ارگانیک می گردد یا نه، از طریق مراجعه به متخصص داخلی یا سایر افراد ارائه کننده خدمات درمانی مشخص می گردد.

بررسی مستقیم واکنشهای معدی در بسیاری از بیماران استفاده از پرسشنامه ها و آمار را به منظور کمک به جامعه ضروری است. هر چه بیمار به طور بهتری شرایط بیماری و اصول مربوط به آن را درک کند احتمال کمتری  وجود دارد که احساس ناتوانی به او دست دهد. این امر در صورتی به وضوع می پیوندد که درمان بیشتر از طریق مشاوره با پزشک صورت گیرد.

تا امروز هیچگونه دستورالعمل رسمی جهت تنظیم بیماریها وجود نداشته است که با توجه به آن گزینه های درمانی برای بیماران مبتلا به یبوست را بتوان اجرا کرد. این گونه تصمیم گیری به طور زیادی بر اساس نظر بیمار شدت علائم فرد مبتلا در زندگی روزمره، درمان بالینی و ورزش می باشد.

علیرغم مطالعات مربوط به شواهد پزشکی شکافهای زیادی به وجود آمده است. مطالعات مربوط به مراکز متفاوت بر علائم چندگانه یبوست متمرکز می باشد و تاثیرات درمانی را روی بیمارانی مورد بررسی قرار می دهد که به عوارض بلند مدت مبتلا شد ه اند و تلاشهای تحقیقاتی آتی را به خونی تنظیم می کنند.

NPS جزء موقعیتهای مطلوب برای دستیابی به انواع این مطالعات میباشد.